*身份證號碼

*通信地址

*郵政編碼

*聯(lián)系電話

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*所需政府信息描述

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????????????????????????????????本人承諾所填寫內(nèi)容真實有效。

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????????????????????????申請人簽名或蓋章：

*所需政府信息用途

?類型：?□生產(chǎn)?□生活?□科研?□查驗自身相關(guān)信息?□其他

?具體用途：

所需信息載體（單選）

□紙質(zhì)　　??□其他　　　　　　

獲取信息方式（單選）

□自行領(lǐng)取??□郵寄????□閱看???□其他

費用免除理由

??□城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象??????□農(nóng)村五保供養(yǎng)對象

□領(lǐng)取國家撫恤補助的優(yōu)撫對象　??□有其他經(jīng)濟困難的